お問い合わせ内容をご入力ください。
※は必須項目ですので、必ずご入力ください。

危険な場所についてお知らせください

Q1.ご自身がすべって転倒したことがございますか？

　ある 　ない

Q2.身内（知合い）で転倒された方はいますか？

　いる 　いない

Q3～Q5は、Q1で「ある」、又はQ2で「いる」と答えられた方にお伺いします。

※「ない」・「いない」とお答えの方はQ6へ

Q3.転倒した（された）具体的な場所を教えてください。

Q4.転倒された方の性別は？

　男性 　女性

Q5.転倒された方の年齢層は？

　0歳～10歳 　11歳～20歳 　21歳～30歳 　31歳～40歳
　41歳～50歳 　51歳～60歳 　61歳～70歳 　71歳以上

Q6.通信欄（ご自由にどうぞ）

基本情報

お客様の情報をご入力ください。
※は必須項目ですので、必ずご入力ください。